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【試讀】500億,一矢中的!香港醫療改革回顧與前路導讀

500億,一矢好的!香港醫療改革回顧與前路

筆者在課堂上講解香港的醫療制度時,其中最難令學生明白的地方,就是香港過去近二十年一直在討論醫療融資改革,期間港英政府和特區政府,曾先後推出多達五份諮詢文件,雖然歷次讓人眼花撩亂的改革方案和鉅細無遺的內容足以編成一本厚厚的教科書──但可惜的是,多年來它們唯一為香港帶來的,大概只是傳媒報導的機會,以及尚佳的公民教育材料而已。醫療改革至今仍沒有任何結論,完完全全體現了朱鎔基總理的明言──「議而不決,決而不行」的精神。

筆者第一次接觸醫療改革的議題,確實要追溯到1994年。那時醫院管理局(下稱醫管局)才成立不久,每年的開支預算只有約一百三十億港元,僅是目前逾三百億元的不到一半。當時的衞生福利局(由2007年正式改名為食物及衞生局)局長,人稱「鳯凰女」的黃錢其濂女士,已急不及待趕在回歸前推出醫療改革方案。這充分反映了當年港英政府實行公營部門改革的背後潛台詞是「減輕公共財政負擔」。不過其後十數年的情況卻是:政府最終還擁有那怕是最起碼的財力,獨力負起醫管局不斷膨漲所需的資源;卻沒有足夠的政治意志和技巧,來推動一次能獲普遍市民支持的醫療改革。

本書大致記錄了食物及衞生局(下稱食物衞生局)在2008年推出的《掌握健康,掌握人生──醫療改革諮詢文件》(下稱《掌握健康,掌握人生》)──也就是近二十年來的第五份醫療融資改革諮詢文件期間的討論[1]。本書的名字《500億,一矢中的!》,亦是來自諮詢期結束前的電視廣告:當中現任食物衞生局局長周一嶽、賽馬會主席兼健康與醫療發展諮詢委員會副主席夏佳理等一起踢足球,強調打波「睇準就要射」,意思是醫療改革已討論了十幾年,不能無止境的拖延下去,尤其是政府已為改革預留五百億元撥備[2],應該是時候來個最終了結[3]。但到了諮詢結束之後,有關諮詢文件的主流方案還是被擱置了。

正如筆者過往十年來一直強調,推行醫療改革不能期望一蹴而就──既不能採取威迫強制的手段,如此只會徒添市民的反感,而必須採取自願參與的方式,讓市民能夠各取所需;也不應採用急風驟雨式的「震盪療法」(shock therapy),而應該效法鄧小平「摸著石頭過河」的理論,強調循序漸進,重視試點工作,不一下子「跳進」完全不可知的全新體制,令整體社會需要承受極大的改革風險。可惜的是,歷次諮詢文件似乎皆沒有吸取前人的教訓,《掌握健康,掌握人生》亦不例外。

自此之後,筆者也有點心灰意冷,感覺是特區政府雖然依然財力雄厚,但就欠缺足夠的政治權威和智慧,設計和推動真正切合民情的醫療改革方案,因此也有一段時間沒有再寫文章了。直至2009年9月,行政長官曾蔭權宣讀任內第四份施政報告,當中赫然出現短短的兩個段落,提出將「制定一個包含保險及儲蓄成分的自願性計劃,政府會加以規範和監管……提供資助及誘因,令有能力負擔的市民,可以有更多私營服務的選擇」[4],形勢才變得柳暗花明[5]。若單從施政報告的描述來判斷,未來的醫療改革方案應該是值得期待的;但是「魔鬼盡在細節」,新的方案到底是龍是蛇,公眾始終還須拭目以待。

***

筆者開始專注研究香港的醫療政策,剛好大概是十年前的事情,這一方面固然有工作上的巧合,但亦可以說是本身自覺的選擇。與其他社會政策截然不同,醫療政策並非有錢就可以解決問題,更非空喊幾句口號要求政府增撥資源便成,但這亦正是筆者對於醫療政策研究趨之若鶩的原因。只要看看美國醫療制度的爛攤子,開支佔國內生產總值(下稱GDP)高達16%,足足是香港的近三倍,但國民又能得到怎樣的醫療服務?美國醫療制度給全世界最大的教訓,在於財稅誘因刺激大量資源的投入,令醫療服務需求(或虛假需求)急增,最有可能造成的結果是,意欲從中分一杯羹的利益集團大量出現,最終會將新計劃騎劫,將醫療資源變作自己的「免費午餐」。

在八十年代,中英就香港前途談判期間,香港學者曾一度積極參與政治活動,成立大量議政及論政組織,充當公共知識分子的角色;到了九十年代政制凝固之後,除了極少數全職投身政治工作的人外,大部分人皆成為大學學位擴充的受惠者。然而不少學者在新制度之下,根本已再沒有空間撰寫時評,又或積極投入政治活動;一些人則明言,要花幾年時間拿到長工資格後,才可以放心參與社會事務;但亦有人擔心由於政治取向問題,最終會影響到他們的飯碗,只好「為五斗米折腰」,在言論上作出自我審查。儘管不少學者皆抱怨大學之間資源競爭劇烈,以及管理市場化和科學化,令學術要求和工作壓力相應劇增,但畢竟在政府巨額資源的導向之下,還是製造了大量建制內向上流動的機會,令學者受到脫離公共事務參與的巨大誘惑。尤其是國際化和「衡工量值」的要求,更意味著本土政策研究的萎縮,學者更多是為英美學術期刊服務,而失卻了本土批判的視點。

公平地說,香港的確還有個別的學者群體,在工作之餘成立一些智庫組織,自資也為香港的公共評論出點力。但撫心自問,多年來又出過哪些研究報告,推動過哪些政策改革的建議?是教育、醫療、房屋、交通、環保、文化還是福利?有哪些是真切關注基層困境,哪些是關乎普羅中產生活所需的?在筆者研究醫療政策的漫長十年裡,感覺其實是異常孤獨的,因為除了醫療界別的專業人士(即醫療政策的利益相關者)之外,基本上沒有任何學術、智庫、傳媒甚至政黨機構,願意長期跟進並深入探討香港的醫療政策議題。

***

除了醫療融資和改革方案的討論,本書亦分別探討了公私營合作、公共醫療改革和基層健康等議題[6]。筆者多年來亦一直相信,醫療改革討論不能只集中在「誰付鈔」,還要討論「誰收錢──然後提供服務」的問題。換句話說,改革方案必須做到「一分錢,一分貨」,讓市民確信供款後能獲得相應水平的服務,並且能有效防止濫用和日後成本急升等問題,如此市民才會「心中有底」,能計算出相應的健康風險和成本,從而作最佳的選擇[7]

尤記得十年前公私營合作首次提出時[8],醫管局還不敢太高調宣傳,生怕政府會隨即減低資助水平,又或背上補貼私人市場的罪名。但是到了最近三、四年,公私營合作已成為食物衞生局的主流政策方向,差不多每個月都有新項目推出。當筆者看見當局局長周一嶽、醫管局行政總裁蘇利民和醫學會代表同台推介新計劃,再回想起就在不足十年前,公私營部門的關係幾近水火不容,便不禁會心微笑。事實上,公私營合作不但有助打破公營壟斷的局面,試點經驗對日後全面改革亦極為重要[9]

除了公私營合作之外,公營醫療改革亦是必不可少的一環,惟這方面的報導和討論皆極有限。現時香港私家病牀只有不足四千張,當中有相當部分還用作接待內地病人,試設想日後醫療改革上馬,供不應求的狀況便會更加突顯,如此極可能短期內刺激收費大幅飆升,到頭來令改革得不償失。儘管近日政府已撥地增建四間私家醫院,但醫療專業人才的培養能否趕上,仍是一大頭痛問題[10]。因此,如何開拓更多新的服務模式,包括研究擴展公立醫院的私家服務,雖然涉及極大爭議性和技術困難,但確是醫療改革不少或缺的一環[11]

至於基層健康方面,政府九十年代初曾推出過一份諮詢文件[12],雖然不少建議最終不了了之,二十年來隨著醫療制度的不斷完善,基層健康的議題就更愈趨邊緣化了。「只談醫療,不談健康」,「只談治療,不談預防」,「只談醫院,不談社區」……相關的禍害在沙士一疫中已表露無遺。未來要有效減低人口老化帶來的醫療壓力,社區層面的疾病預防工作同樣必不可少。

***

本書所附的醫療融資改革建議方案,已曾見諸前作《能醫不自醫──香港醫療改革的難產與生機》[13],但現時看來仍然沒有明顯的過時,因此只作了些微的修改。筆者提出這個方案的最主要精神,說穿了其實十分簡單,就是在於開誠布公、不偏不倚地兼顧及平衡不同階層的利益。回看特區政府在過去十多年,無論是蓄意送禮抑或無心之失,「利益輸送」和「官商勾結」的形象,早已深深坎入普羅市民的腦海之中。

尤其是特區政府已預留五百億元,作為啟動醫療改革的儲備──一個極有可能出現的結果是,意欲從中分一杯羹的利益集團會大量湧現,最終勢必會把新計劃騎劫,將醫療資源變作自己的「免費午餐」。如此不但巨額儲備一下子便沒有了,到頭來還會造成尾大不掉的包袱,這是醫療改革將會造成最壞的後果,遠比不改革要差千萬倍以上[14]

一個相關的問題是,近年「派糖」已成為特區政府的主要政策方針,當局又會否為了討好中產階級,又或博取他們對改革的支持,輕率地把五百億元一下子便派掉?假如政府真的把錢直接送給市民,我是絕對大力支持的;但問題是把巨款投入醫療市場,卻會造成大量的虛假供求,導致供求關係嚴重扭曲,結果是前人把有限資源用光了,卻把爛攤子留給子孫後代。

展望2010年下半年,第六份醫療改革諮詢文件又將出台,筆者當然希望不再只是又一次的「公民教育」,而是一個真正切實可行、均衡和可持續發展的改革方案。但這裡有言在先,假如具體建議無法給予公眾足夠的信心,改革可能比不改革帶來更差的後果,則筆者還是在此鄭重地呼籲公眾,應該毫不含糊地拒絕支持改革。至於那五百億元撥備,還是請政府拿回去好了[15]

後記:《醫保計劃,由我抉擇》公布之後……

正當本書在密鑼緊鼓的籌備出版,食物衞生局突然公布《醫保計劃,由我抉擇》諮詢文件[16],推出自願醫療保險計劃的建議。當中不少環節在本書中已探討過,但也有一些叫人感到意外的地方。

意外之一:是整份諮詢文件的根本思維模式,並非「舒緩公私營醫療失衡」,增加投保市民服務的選擇;反而是筆者在本書第一章所憂慮的:「推動私營醫療發展」,是「一種很危險的思維方式」。兩種思維模式看來雖然很相似,但卻是「差之毫釐,謬之千里」,例如前者是希望做到「錢跟病人走」,現在卻變成了「錢跟私家醫院走」;如此投保市民並非多了服務選擇,反而是少了選擇!

政府花了大量精力和保險業討價還價,並且列出一個巨細無遺的保險計劃;但對於投保人日後轉用私家醫院,最終能夠獲得什麼「貨色」的服務,其實是沒有任何把握的。建議重點的套餐式收費,至今未能取得私家醫院的支持,日後到底有多少醫院提供該等套餐,更完全是未知之數。因此諮詢文件只能反覆強調:

已知的現有私家醫院重建計劃,以及規劃中的新私家醫院發展計劃,包括在預留的四幅土地興建私家醫院的計劃,足可應付預計醫保計劃帶來的私家醫院服務需求量。[17]

幸而,諮詢文件末端的第5.9段,還是在這個問題上留下注腳:

如私營界別未能以具競爭力的質素和收費提供足夠的私營醫療服務,我們在現階段不會排除任何可行的方案,包括︰利用現由醫管局提供的私營服務的可行性,但須確保其提供的公營醫療服務不受影響;成立公營機構,代表購有醫療保險的消費者為私營醫療服務訂定基準和購買私營醫療服務;又或由政府以套餐式收費提供可供選擇和具質素保證的醫療服務,藉以為私營醫療服務提供具競爭力的基準……[18]

筆者相信,這段文字才是決定醫保成敗的關鍵。

意外之二:是政府至今仍然沒有釐清,假如投保人日後仍選擇公立服務的話,保險公司是否需要承擔賠付的責任。試設想投保人日後仍然選用公立服務,他們固然和其他市民一樣,只需支付極低廉的醫療費用,但保險公司又是否有需要賠付醫管局的成本開支呢?假如大部分投保人認為只是區區數百元,便懶得向保險公司索償,又或避免因索償而失去保費回贈的話,如此豈不等於投保人既享受新計劃的資助,同時仍能享用極低廉的公營服務?豈不等於政府補貼保險公司,後者卻不一定需要作出賠償,反而可以穩賺保費「袋袋平安」?

事實上,在2008年《掌握健康,掌握人生》諮詢文件中,已訂明:

參加者可選用公立醫院提供的私家服務,或與其他沒有投保的病人一樣,經輪候和分流機制使用一般的公營醫療服務。前者現時是收取十足成本的費用。如選擇後者,參加者只需以用者付費方式,繳付公立醫院服務的標準收費,而保險將就適用的保障上限,支付其使用公營服務的成本費用。[19]

新的諮詢文件在這方面,實在是一個嚴重倒退。

意外之三:是政府並沒有承諾為投保人「包底」,也就是說,當投保人一旦不幸患上重病,悉數花光保險索償的上限後,他便會被私家醫院「掃地出門」,唯一可做的就是回到公立服務重新排隊。醫療保險保額和保障不足的問題,乃是絕大部分市民關注的核心問題,諮詢文件對此卻全無著墨。

第二安全網」的概念,訂明「當個別參加者使用醫療服務的費用已超逾其保險保障上限時,仍可以較低費用使用公營醫療界別的私家服務…第二安全網旨在為那些通過輔助融資安排為個人醫療所需作了較大承擔,但不幸用盡其保障限額的個人康保儲備計劃參加者(如罹患危疾或複雜疾病,而需要接受費用高昂的治療)提供額外選擇,屆時他們除可重回基本安全網接受一般公營醫療服務外,亦可以比正常費用較低的收費,使用由公營醫療界別提供的更多選擇及更佳設備的私家服務。[20]

筆者相信,其實只要政府為保險計劃提供「第二安全網」,通過服務而非現金對計劃進行資助,便已是對投保人最佳的保證,根本不需要對保費進行補貼。根據諮詢文件附帶的研究報告指出,為高風險群體提供的「包底」開支,未來廿五年大概只需數千萬至十多億元不等,只佔五百億醫療改革儲備的一小部分。以設立「第二安全網」作為吸引投保人的措施,將遠較保費補貼更加有效和實惠,五百億儲備確實大可省回,用在其他更有必要的公共服務上。

其實過往每次政府推出醫療融資改革建議,筆者皆會以誠惶誠恐的態度面對,原因是大方向說出來往往很動聽,但老套點說卻是「魔鬼在細節」,假如不仔細考量諮詢文件的所有環節,包括附帶研究報告的原文,便很容易忽略一些左右改革成敗的關鍵問題。

2010年10月7日


[1] 詳見本書的第4章。

[2] 香港財政司司長(2008):〈二零零八至二零零九財政年度政府財政預算案--動議二讀二零零八年撥款條例草案的演詞〉,香港特別行政區政府,頁47。

[3] 詳見本書第2.5及3.6章。

[4] 香港行政長官(2009):〈羣策創新天:二零零九至二零一零年度施政報告〉,香港:政府物流服務署,頁20。

[5] 詳見本書第4及5章。

[6] 詳見本書第1及6章。

[7] 詳見本書第3.5章。

[8] 詳見本書第1.9章。

[9] 詳見本書第1.1章。

[10] 詳見本書第1.3章。

[11] 詳見第1.6至1.8章。

[12] 基層健康服務小組(1991):《人人健康展未來:基層健康服務工作小組報告書》,香港:政府印務局。

[13] 鄒崇銘(2006):《能醫不自醫?香港醫療改革的難產與生機》,香港:星克爾出版社。

[14] 詳見本書第4.1及4.6章。

[15] 詳見本書第5.8章。

[16] 食物及衞生局(2010)。

[17] 同上,頁36,3.2。

[18] 同上,頁37。

[19] 食物及衞生局(2008),頁39,13.2e。

[20] 同上,頁39,13.2g。

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This entry was posted on 05/11/2010 by in Read Online and tagged , , .
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